RE INSCRIPTION 2023-2024 FICHE INDIVIDUELLE (Uniquement réservé aux élèves de l’académie inscrits en 2022-2023) VOS COORDONNEES *(requis) Nom de l'élève*: Règlement au nom de (si différent de celui de l'élève): Prénom de l'élève*: Adresse Mail* : ___________________________________________________________________________________ A Remplir si modification : _________________________________________________________________________________________ CHOIX DES COURS _________________________________________________________________________________________ 1er cours : (requis) Académie la plus proche souhaitée* : —Veuillez choisir une option—LilleLambersart Cours* : —Veuillez choisir une option—Eveil/initiationClassiqueJazzContemporainHip hopBarre à TerreGym danseDanse/couple (exemple mercredi 10h30 initiation) _________________________________________________________________________________________ 2ème cours (facultatif) : Académie la plus proche souhaitée : —Veuillez choisir une option—LilleLambersart Cours : —Veuillez choisir une option—Eveil/initiationClassiqueJazzContemporainHip hopbarre à terreGym dansedanse/couple (exemple mardi 19h00 Contemporain débutant) _________________________________________________________________________________________ 3ème cours (facultatif) : Académie la plus proche souhaitée : —Veuillez choisir une option—LilleLambersart Cours : —Veuillez choisir une option—Eveil/initiationClassiqueJazzContemporainHip hopbarre à terreGym dansedanse/couple (exemple : mardi 19h00 jazz avancé) _________________________________________________________________________________________ 4ème cours ( facultatif) : Académie la plus proche souhaitée : —Veuillez choisir une option—LilleLambersart Cours : —Veuillez choisir une option—Eveil/initiationClassiqueJazzContemporainHip hopbarre à terreGym dansedanse/couple (exemple : mardi 19h00 Contemporain inter 1) ________________________________________________________________________________________ MODE DE REGLEMENT : Règlement par chèque Le chèque de 30 € doit nous parvenir soit par courrier (UNIQUEMENT 39, Rue de Puebla 59800 Lille) ou auprès de votre professeur pour valider la ré inscription Règlement par Carte bancaire (ON LINE) (possibilté de régler seulement les 30 € de ré inscription et/ou ajouter le règlement par trimestre ou à l'année Pour 1 ou 2 cours par semaine) via la page boutique Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepter les termes. Régler les frais d'inscription en ligne par CB